| 申
请 人 信 息 |
公 民 | ＊姓名 | |||
| ＊联系电话 | 传 真 | ||||
| ＊电子邮箱 | ＊邮政编码 | ||||
| ＊联系地址 | |||||
| 法人/ 其他组织 |
＊名 称 | 组织机构代码 | |||
| ＊法人代表 | ＊联系人姓名 | ||||
| ＊联系人电话 | ＊传 真 | ||||
| ＊联系地址 | |||||
| ＊邮政编码 | |||||
| ＊电子邮箱 | |||||
| ＊申请人签名或者盖章 | |||||
| ＊申请时间 | 年 月 日 | ||||
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所
需 信 息 情 况 |
＊所需信息的内容描述 |
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| ＊所需信息的用途 |
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| ＊所需信息的指定提供方式（可多选) □ 纸质 □ 电子邮件 |
＊获取信息的方式（可多选) □ 邮寄 □电子邮件 □ 传真 □ 自行领取 |
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| 备 注 |
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